Organi genitali interni

La sindrome dell’ovaio policistico è una condizione patologica che si associa ad anovularietà obestità e iperandrogenismo (irsutismo ,acne ,seborrea, alopecia, grasso addominale..)

Articolo a cura della dott.ssa Ilaria Fantaccini

Medico ginecologo, esperta in fisiopatologia della riproduzione umana

Si tratta di una sindrome di frequente riscontro in giovani donne in cerca di prole ma frequentemente con quadri piu o meno sfumati possono coesistere o meno i sintomi e segni tipici del disturbo. Per definire un ovaio policistico dobbiamo avere inoltre dei segni ecografici specifici e per definizione ci ci devono essere 10 o piu di 10 follicoli antrali distribuiti a corona (periferici) ,un volume ovarico >10cc e uno stroma iperecogeno.

Come per i sintomi anche i quadri ecografici possono apparire molto piu sfumati. In questo caso è molto importante correlare segni, sintomi e dati laboratoristici per distinguere la PCO (Sindrome dell’ovaio policistico) o le sindromi PCOslike da ovaie multifollicolari (numerosa rappresentazione follicolare omogeneamente distribuita in tutto l’ovaio, con volume ovarico regolare in cui di solito clima ormonale è nella norma)

Quadri clinici

Oligo/amenorrea (cicli lunghi più di 35 giorni tra di loro), segni clinici di iperandrogenismo (acne, irsutismo, seborrea), anovularietà, Sovappeso/obesità con insulinoresistenza.

Esami di laboratorio

• Valore dell’LH superiore all’FSH in fase follicolare precoce (reperto comunque non costante)
• aumento degli ormoni androgeni, in particolare del delta4androstenedione , del testosterone, con aumento della quota libera per riduzione della SHBG  proteina di trasporto degli ormoni sessuali
• insulinoresistenza (valutando sia glicemia e insuline amia basale, o con curve da carico)

Trattamento

La terapia è variabile a seconda ovviamente dell’esigenze della paziente rispetto ai singoli sintomi o segni. Ad esempio le terapie saranno diverse se la paziente cerca o meno una gravidanza.

Nelle pazienti in cerca di una gravidanza le terapie sono mirate alla risoluzione di irregolarità mestruali e la ripresa dell’ovulazione. prima di analizzare qualsiasi trattamento farmacologico è bene ricordare che qualora ci fosse una obesita o un sovrappeso la risoluzione dello stesso con diete a basso indice glicemico e attività fisica, volte a correggere l’insulino-resistenza, permettono spesso la ripresa spontanea del ciclo mestruale e dell’ovulazione senza ricorso a stimolazioni ormonali.

In ogni caso la semplice riduzione del BMI (indice di massa corporea) comporta comunque una miglior risposta anche alle eventuali terapie programmate, ed un miglior andamento della eventuale successiva gravidanza.

Il riscontro di una insulinoresitenza è uno dei capisaldi per l’inizio della terapia con un ipoglicemizzante orale, come la metformina (associata ad un buon regime alimentare e attività fisica).

In associazione alla metformina, se questa non fosse sufficiente alla ovulazione spontanea si eseguono stimolazioni ormonali in associazioni al trattamento per l’infertilità piu indicato.

Prima di poter nutrire un bambino che cresce dentro di te, devi imparare a nutrire te stessa. Kim Hahn and the editors of Conceive Magazine

Articolo a cura del dott. Alfredo Vannacci,
Centro per la Medicina Integrativa, Università degli Studi di Firenze.
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Nutrizione e fertilità

Tutti gli apparati del nostro organismo hanno bisogno di livelli adeguati di nutrienti, sia in termini quantitativi che qualitativi ed il sistema riproduttivo non fa certo eccezione. In linea generale le raccomandazioni per una corretta alimentazione durante il concepimento (e per molti versi anche durante la successiva gravidanza) non si discostano tanto dalle raccomandazioni generali della moderna scienza nutrizionale per un buono stato di salute, anche se esistono alcuni aspetti specifici di cui è necessario tenere conto. Le raccomandazioni riportate in questo articolo derivano dalla letteratura scientifica internazionale e devono essere intese come linee di guida di provata efficacia a cui fare riferimento nella scelta quotidiana degli alimenti da assumere quando si è in cerca di una gravidanza. Non possono essere tuttavia considerate indicazioni dietetiche valide in ogni circostanza, né quando siano presenti patologie; in ogni caso si rimanda alla consulenza con un medico, un dietista o un nutrizionista per la definizione del programma alimentare più adeguato alla singola persona.

Regole alimentari, cibi e nutrienti

Presenteremo qui alcuni degli aspetti fondamentali per la corretta nutrizione dell’individuo, senza approfondirli se non per quel che riguarda le finalità del concepimento, lasciando una trattazione più dettagliata ad un altro articolo in corso di preparazione. Allo stesso modo, le problematiche nutrizionali del partner maschile saranno trattate in un articolo a sé stante. I consigli qui riportati si sono dimostrati efficaci in studi clinici o sono derivati da studi epidemiologici sulla popolazione; la loro applicazione è utile sia nella ricerca naturale di una gravidanza, sia per le coppie che si sottopongono a tecniche di fecondazione assistita.

In linea generale una alimentazione corretta, in grado di favorire il benessere dell’organismo e l’efficienza riproduttiva delle donne in età fertile dovrebbe essere ricca in frutta, verdura e cereali integrali, riducendo al minimo zuccheri raffinati, grassi saturi e proteine di origine animale. Buona parte del fabbisogno calorico (circa il 50%) dovrebbe provenire da carboidrati complessi (preferibili i cereali integrali), un ulteriore 30-40% da proteine prevalentemente di origine vegetale (legumi) o da pesce e crostacei, e la restante quota  da grassi non saturi (di origine vegetale o del pesce).

Carboidrati e fertilità

I carboidrati dovranno provenire soprattutto da verdure e cereali non raffinati, mentre gli zuccheri semplici saranno da bandire; questo vale in particolare per dolci, bevande zuccherate, cioccolatini, caramelle etc… ma è necessario non abusare neppure di prodotti a base di farine raffinate, privilegiando sempre invece le farine integrali. E’ stato dimostrato che una dieta ricca di carboidrati, ed in particolare di quelli semplici o raffinati, è associata a infertilità aumentando quasi del doppio le probabilità di incorrere in cicli anovulatori (OR 1,92 p<0.05) [Chavarro et al, Eur J Clin Nutr. 2009]. Il meccanismo di questa inibizione sembra risiedere nel carico glicemico particolarmente elevato che queste diete presentano. Una alimentazione sbilanciata verso i carboidrati infatti determina una scorretta risposta insulinica nell’organismo, la quale si ripercuote negativamente sulla funzione ovarica. Tale effetto è talmente rilevante che alcuni integratori alimentari di provata efficacia nell’infertilità (ad esempio l’inositolo) trovano il loro meccanismo di azione proprio nella regolazione di una alterata risposta all’insulina.

Proteine e fertilità

Per quanto riguarda la scelta delle proteine, una alimentazione vegetariana, in particolare se include piccole quantità di uova e latticini si è dimostrata più efficiente di una alimentazione che include la carne nel ridurre il numero di cicli anovulatori (4,6% vs 15,1% rispettivamente) [Barr et al, J Clin Nutr, 1994], tuttavia questi vantaggi vengono a mancare qualora la dieta vegetariana sia ipocalorica [Pirke et al, Fertil Steril, 1986]. L’utilizzo di una dieta vegetariana stretta, con limitazione calorica ed esclusione di tutti gli alimenti di provenienza animale parebbe infatti essere in grado di diminuire i livelli di estradiolo e progesterone nella fase luteale, con diminuzione della funzione riproduttiva. Al contrario una dieta latto-ovo-vegetariana ben bilanciata dal punto di vista calorico è superiore ad una corrispettiva dieta onnivora che includa carni animali, nel garantire una corretta ovulazione ed uno stato di fertilità. La sostituzione delle proteine animali con quelle di origine vegetale in modo che queste rappresentassero il 5% del fabbisogno calorico della dieta, si è mostrata in grado di ridurre del 50% l’infertilità da problematiche ovulatorie [Chavarro et al Am J Obstet Gynecol. 2008].

Grassi e fertilità

Per quanto riguarda i grassi, questi dovranno essere soprattutto insaturi e provenire da fonte vegetale o da pesce. E’ stato calcolato che consumare anche solo 4 grammi di grassi saturi al giorno mette a rischio la fertilità. Per ogni aumento del 2% di grassi saturi nella dieta di una donna, la sua fertilità diminuisce di oltre il 70%. Al contrario, i grassi mono- e poli-insaturi, come quelli che si trovano rispettivamente nell’olio di oliva, nel pesce e nell’olio di lino, sono notevolmente utili sia per la salute in generale (malattie infiammatorie, malattie cardiovascolari, neoplasie) sia per favorire un corretto funzionamento dell’apparato riproduttore. In ogni caso dovranno essere evitate cotture ad alta temperatura come ad esempio la frittura e l’uso di condimenti grassi (olio, burro, lardo etc) su griglie, braci e fuoco vivo.  Un caso particolare è da registrarsi per i latticini; il consumo di latte e formaggi cosiddetti “dietetici” ovvero a basso tenore lipidico è da considerarsi negativo per la salute riproduttiva. Tutti i prodotti di origine casearia devono essere consumati con moderazione, però tra questi, è preferibile utilizzare quelli “interi”, non cioè “scremati”, né a tenore ridotto di grassi [Chavarro et al. Hum Reprod. 2007].

Come è chiaro dunque, l’influenza della dieta sulla fertilità è ormai ben definita dal punto di vista scientifico. Esistono studi clinici e rilievi di tipo epidemiologico che dimostrano come una dieta con le caratteristiche qui descritte, definita in letteratura “dieta della fertilità” sia in grado di ridurre ad un terzo il rischio di infertilità nelle donne che la seguono correttamente, rispetto a donne che si alimentino invece con grandi proporzioni di carboidrati ad elevato indice glicemico, grassi saturi e proteine animali [Chavarro et al, Obstet Gynecol 2007].

Dieta mediterranea e fertilità

Un ruolo particolarmente importante è giocato dalla dieta mediterranea, un patrimonio della nostra cultura, che sempre più si sta diffondendo a livello internazionale grazie ai numerosi benefici per la salute che la sua applicazione è in grado di garantire. Anche in questo settore la dieta mediterranea può rivelarsi particolarmente utile, in quanto, se applicata correttamente, presenta tutte le caratteristiche tipiche di una “dieta della fertilità”. In ambito sanitario con il termine dieta mediterranea ci si riferisce a un regime alimentare tradizionalmente seguito in Grecia, Creta, Francia meridionale, e in alcune parti dell’Italia e della Spagna, basato fondamentalmente su frutta e verdura, noci e semi, cereali, olio d’oliva (anziché burro), pollo alla griglia o al vapore, pesce e frutti di mare (anziché carne rossa) in aggiunta ad uno o due bicchieri di vino rosso al giorno. Ovviamente non in tutto il mediterraneo si mangia così. Ci possono essere anche grandi differenze nella alimentazione da un paese mediterraneo ad un altro e anche all’interno di un singolo paese, come avviene sopratutto in Italia, dove la dieta mediterranea era tradizionalmente rispettata sopratutto nelle zone costiere e nelle campagne. Per convenzione, le caratteristiche condivise del regime alimentare che di solito è indicato come dieta mediterranea sono le seguenti:

• Elevato consumo di frutta, verdura, pane, pasta e cereali, patate, legumi, noci e semi;
• Olio d’oliva come fonte principale di grassi monoinsaturi;
• Prodotti lattiero-caseari, pesce e pollame in piccole o medie quantità;
• Carne rossa in piccolissime quantità;
• Uova poche volte a settimana;
• Vino in dosi basse o moderate.

Molti studi indicano che una dieta mediterranea può giocare un ruolo importante nella prevenzione delle malattie cardiovascolari, è utile  per evitare la sindrome metabolica e i disturbi glicemici ed è in genere associata ad un prolungamento della aspettativa di vita. Per quanto riguarda la fertilità, in un recente studio condotto in Spagna su oltre 2000 donne tra i 20 ed i 45 anni è stata rilevata una diminuzione del 50% del rischio di infertilità tra le donne che seguivano attentamente una dieta mediterranea rispetto a quelle che seguivano una dieta cosiddetta “occidentale”. Le differenze tra le due diete erano soprattutto rappresentate dal consumo di pesce e carni bianche anziché carni rosse, dall’uso dell’olio di oliva al posto dei grassi animali e dall’elevato tenore in frutta e verdura fresca. Contrariamente a quanto descritto per alcuni indagini americane, in questo studio i latticini ad alto contenuto di grassi non sono stati considerati positivi per la fertilità  [Toledo et al, Fertil Steril, 2011].

Messaggio da ricordare:

Seguire una alimentazione varia, preferire cibi freschi e di stagione. Usare cereali integrali al posto delle farine bianche (compresi pasta e pane), usare solo olio di oliva come condimento, non friggere i cibi né arrostirli su braci e griglie, preferire le fonti di proteine vegetali (in particolare legumi) a quelle animali, consumare pochissima carne rossa (inclusi salumi e affettati) o non consumarne affatto. Se si assumono alimenti di origine animale, preferire pesce, uova e carni bianche. Consumare ogni giorno un po’ di semi misti (sopratutto semi di lino, girasole, zucca, pinoli, noci, sesamo). Consumare pochi latticini, ma non di quelli dietetici, preferendo formaggi stagionati di capra o pecora o prodotti di latte intero fermentato (yogurt, kéfir etc…). Evitare zuccheri, dolci, caramelle, bevande zuccherate, succhi di frutta e ogni altro cibo ipercalorico e con elevato indice glicemico. Bere meno di 4 caffè  e non più di due bicchieri di vino al giorno (interrompere immediatamente appena incinta).

Note su alcuni alimenti specifici

Soia

La soia è una eccellente fonte di proteine vegetali e può essere considerata in linea generale uno dei migliori “sostituti” vegetali della carne, nelle varie forme in cui si trova in commercio: fagioli di soia, “latte” di soia, tofu, miso, tempeh, fino ai prodotti pronti a base di derivati della soia. Questo legume è però anche fonte di fitoestrogeni (genisteina e daidveina in particolari, i cosiddetti “isoflavoni”) che possono giocare un ruolo duplice in termini di fertilità. Se da un lato una alimentazione ricca di derivati della soia può avere effetti positivi sulla regolarizzazione del ciclo femminile e sulla fertilità, l’uso abbondante di alimenti contenenti genisteina è da sconsigliare nei giorni immediatamente precedenti e successivi all’ovulazione perché tale sostanza può interferire con la corretta motilità e capacitazione degli spermatozoi.

Messaggio da ricordare:

Sì agli alimenti a base di soia come fonte di proteine vegetali, ma evitare il loro uso intensivo nei giorni dell’ovulazione.

Pesce e crostacei

Il pesce ed i crostacei sono una buona fonte di proteine animali, essendo contemporaneamente poveri di grassi saturi e di colesterolo. In una alimentazione non vegetariana, la maggioranza delle proteine animali dovrebbe provenire dal pesce, il cui consumo non dovrebbe essere inferiore ad una volta a settimana (questo ovviamente non escludendo le fonti vegetali di proteine). Il pesce è anche un’ottima fonte di acidi grassi polinsaturi il cui ruolo nel sostenere la fertilità e nel favorire lo sviluppo intrauterino specialmente del sistema nervoso è ampiamente riconosciuto. I migliori alimenti in questo senso sono il tonno, i gamberetti, i crostacei ed il salmone, pesce che ha la caratteristica di possedere grandi quantità di tessuto grasso, ma ricco di acidi grassi benefici (l’unica fonte alternativa di origine vegetale ai grassi polinsaturi omega-3 del pesce sono i semi di lino).
Nella assunzione regolare di pesce è opportuno fare attenzione al suo potenziale inquinamento con mercurio. Per tale ragione sarà necessario assumere pesce della cui origine e adeguatezza alimentare siamo ragionevolmente sicuri.

Messaggio da ricordare:

Assumere pesce e crostacei almeno una volta a settimana. Se si segue una dieta vegetariana, assumere olio di lino o semi di lino in abbondante quantità.

Vitamine, minerali e oligoelementi

Vitamine e fertilità

In primo luogo una cosa importante da sottolineare è che i livelli raccomandati di assunzione di vitamine, minerali, oligoelementi e altri nutrienti devono essere preferibilmente raggiunti attraverso una dieta varia e ricca di frutta e verdura freschi e di stagione, ricorrendo alla integrazione e alla supplementazione soltanto quando strettamente necessario. Ciò vale anche per il concepimento, la gravidanza e l’allattamento, condizioni nelle quali si consiglia sì l’utilizzo di specifici integratori, ma senza che questi debbano essere considerati come sostituti di una dieta varia e integrata.

Le vitamine a cui si fa in genere maggiormente riferimento parlando di fertilità sono quelle del gruppo B, in particolare l’acido folico; 400mcg al giorno di acido folico sono infatti consigliati per la prevenzione dei difetti del tubo neurale, sia durante la gravidanza sia nei mesi del concepimento. Oltre all’effetto benefico sullo sviluppo fetale, l’acido folico sembra anche essere in grado di sostenere la fertilità, dal momento che sono da tempo noti casi reversibili di infertilità in donne con bassi livelli di questa vitamina, risolti con la sua supplementazione [Dawson et al, Br J Obst Gynecol, 1982]. Dato che anche altre vitamine del gruppo B come la vitamina B6 (piridossina) e la vitamina B12 hanno mostrato qualche effetto sulla fertilità [Sanfilippo et al, Int J Fertil, 1991; Hargrove et al, Infertility, 1979], così come la vitamina C ha mostrato un effetto positivo sia sull’ovulazione che sulla produzione endogena di progesterone [Igarashi, Int J Fertil, 1977; Henmi et al, Fertil Steril, 2003], appare ragionevole consigliare durante il periodo del concepimento l’assunzione di un integratore multivitaminico che contenga tutte queste vitamine, insieme a minerali ed oligoelementi. Tra questi, il selenio, il rame ed il ferro sembrano essere i più importanti in termini riproduttivi.
L’approccio basato sull’utilizzo di una integrazione multipla di vitamine, minerali e oligoelementi a basse dosi, deve essere preferibile rispetto all’uso di dosi massicce di singoli elementi. Tale integrazione si è infatti dimostrata in grado di aumentare la fertilità sia nelle donne che negli uomini in studi clinici controllati e randomizzati, migliorando anche i risultati delle tecniche di fecondazione assistita [Czeizel et al, Int J Vitamin Nutr Res, 1996; Tremellen et al, Aust N Z J Obstet Gynecol, 2007].

Messaggio da ricordare:

Nella fase del concepimento è buona norma associare ad una alimentazione ricca di frutta e verdura di stagione un integratore multivitaminico con oligoelementi e minerali, acidi grassi polinsaturi e inositolo, che contenga almeno 400 mcg di acido folico.

Per ulteriori dettagli ed approfondimenti si consiglia di rivolgersi a un medico, un dietista o un nutrizionista esperti in alimentazione e fertilità, i quali saranno in grado di definire il programma alimentare più adeguato alla vostra condizione individuale.

Letture consigliate

• Kim Han et al. “Fertility Facts, Hunreds of tips for getting pegnant”, Chronicle Books, San Francisco, USA 2008
• Alan R. Gaby. “Nutritional Medicine”, Fritz Perlberg Publishing Concord, NH USA, 2011
• Paul Pitchford. “Healing with whole foods. Asian Traditions and Modern Nutrition”, North Atlantic Books, USA, 2002

Fertilità e fitoterapia

Con il termine infertilità si definisce l’incapacità di una coppia a intraprendere e portare a termine una gravidanza dopo un certo periodo di rapporti sessuali non protetti. Il limite temporale di riferimento è di almeno un anno, ma è un indice relativo che dipende molto dall’età della coppia e in particolare da quella della donna.

Articolo a cura del dott. Alfredo Vannacci,

Centro per la Medicina Integrativa, Università degli Studi di Firenze.

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Da secoli l’agopuntura e la medicina tradizionale cinese offrono il loro contributo nell’ottimizzare i meccanismi che stanno alla base della fertilità sia maschile sia femminile, come dimostrano numerosi studi pubblicati negli ultimi anni, sia sulla infertilità maschile (con risultati a volte addirittura sorprendenti sul numero e sulla qualità degli spermatozoi), sia soprattutto sul sostegno alle tecniche di fecondazione assistita, indicazione in cui l’agopuntura è oggi sempre più utilizzata.

Se anche la fitoterapia ha tradizionalmente ricoperto un ruolo nel sostegno della fertilità sia maschile che femminile – basti pensare all’uso della Maca (Lepidium meyenii) in Sudamerica o del Ginseng (Panax Ginseng) in estremo oriente – tuttavia le dimostrazioni di efficacia in questo settore erano ad oggi abbastanza carenti. E’ con grande interesse quindi che viene accolta la recente pubblicazione di una metanalisi condotta da due ricercatori australiani, Ried e Stuart, che ha valutato l’utilizzo della fitoterapia tradizionale cinese nel trattamento dell’infertilità femminile. Il lavoro, pubblicato sull’ultimo numero di Complementary Therapies in Medicine, mostra come in realtà la Medicina Tradizionale Cinese abbia molto da dire in questo settore anche quando confrontata con i più moderni strumenti della medicina e della ricerca scientifica.

Gli autori hanno valutato e metanalizzato i risultati di 8 trials clinici controllati, 13 studi di coorte, 3 case series e 6 case reports, per un totale di 1851 donne affette da infertilità, di età compresa tra 18 a 45 anni (media di 30 anni); nel gruppo delle donne trattate con fitoterapia tradizionale cinese la durata media del trattamento era di 4 mesi negli studi controllati e di coorte e di 5-6 mesi nei casi singoli, raggiungendo in alcuni casi anche i 18 mesi.

I risultati sono stati impressionanti: la percentuale globale di successo (gravidanza clinica) a 4 mesi è risultata del 60%, quando per confronto l’analoga risposta alla terapia medica convenzionale o addirittura alla fecondazione assistita è del 30% a un anno. Oltre a questo dato grossolano, che ovviamente si presta a numerosi distinguo, gli autori hanno anche calcolato l’odds ratio dei trattamenti a confronto, ottenendo dall’analisi dei trials clinici randomizzati un valore globale di OR 3.5 [2.3 , 5.2] a favore della fitoterapia cinese nei confronti della farmacoterapia convenzionale (Fig.1a), cioè una probabilità di restare incinta dopo 4 mesi di trattamento oltre tre volte superiore con la fitoterapia che con la farmacoterapia convenzionale.

Figura1a. Efficacia della Fitoterapia Cinese rispetto ai farmaci convenzionali

Valutando inoltre i sette studi di coorte inclusi nella metanalisi, i risultati dell’indagine mostrano come le donne trattate con la fitoterapia cinese avessero anche in questo caso una probabilità di restare incinte nel primo anno di trattamento oltre due volte superiori rispetto a quelle trattate con farmacoterapia convenzionale OR 2.3 [1.6, 3.4] (Fig.1b). Utilizzando come riferimento i parametri australiani, gli autori concludono che in termini di gravidanza nel primo anno la percentuale di successo della fitoterapia cinese (50%) è nettamente superiore anche rispetto alle tecniche di fecondazione assistita (30.4% in una coorte di 7439 donne). Il trattamento risulterebbe inoltre molto meno costoso: 600-800 AU$ per tre mesi di trattamento con fitoterapici contro 6000-7000 AU$ della fertilizzazione in vitro.

Figura 1b. Le probabilità di gravidanza nel primo anno di trattamento sono doppie per le donne trattate con fitoterapia cinese rispetto ai farmaci convenzionali

I risultati della metanalisi sono decisamente interessanti e in forte supporto all’uso della fitoterapia tradizionale cinese nelle donne affette da problemi di fertilità. La ricerca presenta tuttavia alcuni limiti. In prima battuta sono stati valutati solo articoli in lingua inglese, perdendo probabilmente una buona parte delle ricerche condotte in estremo oriente. Tale limitazione è però di poco conto considerando che si stima possa incidere al massimo per il 5% e comunque in genere gli articoli in cinese riportano risultati superiori rispetto a quelli in inglese.

Ciò che invece non può essere trascurato nell’ambiente della ricerca farmacologica sull’efficacia dei trattamenti è che le preparazioni fitoterapiche, essendo basate sulla diagnosi tradizionale cinese, sono state certamente molto personalizzate di caso in caso, con potenzialmente centinaia di variazioni tra una ricetta e l’altra. Sebbene si possa ritenere che un certo numero di erbe abbia rappresentato un nucleo comune di gran parte dei trattamenti, gli autori non hanno condotto alcuna analisi in tal senso.

Pertanto, se dal lato clinico possiamo concludere che un trattamento fitoterapico personalizzato basato sulla medicina tradizionale cinese si è dimostrato decisamente efficace nel migliorare la fertilità femminile, e sembra essere dotato di un profilo di sicurezza e di un costo apparentemente favorevole, dal lato della ricerca farmacologica dobbiamo invece dire che ancora quasi tutto è da fare per individuare le erbe più utili a questi fini, i loro componenti attivi, il loro meccanismo di azione, nonché per definirne in ultima analisi il rapporto beneficio/rischio.

In conclusione, allo stato attuale delle prove di efficacia è nostra opinione che il trattamento con fitoterapia tradizionale cinese, combinato o meno con agopuntura, dovrebbe essere considerato dalle donne con problemi di fertilità, specialmente quando si stiano sottoponendo a tecniche di fecondazione assistita o anche prima di intraprendere tale percorso, purché ci si rivolga a medici esperti, specificamente formati in fitoterapia e in medicina tradizionale cinese ed in grado di soppesare adeguatamente i benefici ed i rischi che ogni intervento medico comporta, fitoterapia compresa.

Ried K, Stuart K. Efficacy of Traditional Chinese Herbal Medicine in the management of female infertility: A systematic review. Complement Ther Med. 2011 Dec;19(6):319-31. Epub 2011 Oct 5. Visualizza l’articolo originale

Sia nell’uomo che nella donna la fertilità raggiunge l’apice tra i 20 e i 25 anni per poi cominciare a diminuire seppur in maniera diversa tra i due sessi.

 Articolo a cura del dott. Alfredo Vannacci, Centro per la Medicina Integrativa, Università degli Studi di Firenze; Federazione Italiana delle Società di Agopuntura (FISA, consiglio direttivo e commisione ricerca) e del dott. Carlo Maria Giovanardi, Presidente Associazione Medici Agopuntori Bolognesi, presidente Federazione Italiana delle Società di Agopuntura (FISA)

Con il termine infertilità si definisce l’incapacità di una coppia a intraprendere e portare a termine una gravidanza dopo un certo periodo di rapporti sessuali non protetti. Il limite temporale di riferimento è di almeno un anno, ma è un indice relativo che dipende molto dall’età della coppia e in particolare da quella della donna.

Mentre la fertilità maschile pur calando tende a conservarsi con il passare degli anni, nella donna dopo i 30 anni inizia a diminuire, con un primo netto calo dopo i 35 anni e un calo drastico dopo i 40 anni.

Dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità stimano che l’infertilità interessa circa 80 milioni di persone nel mondo e che almeno il 10% delle coppie soffre di infertilità, per arrivare al 20% delle coppie nei paesi industrializzati.

In Italia le stime parlano di circa il 15% di coppie infertili. Ogni anno 50.000-60.000 nuove coppie si aggiungono al già cospicuo numero di coppie infertili già esistenti e tutti i ricercatori sono concordi nell’affermare che il fenomeno è in netto aumento in particolare nei paesi più industrializzati.

E’ corretto parlare di infertilità di coppia in quanto, contrariamente a modelli culturali discriminativi del passato che attribuivano alla sola donna l’incapacità di procreare, la responsabilità è da ricondurre sia a cause maschili (35%) e sia a cause femminili (55%) mentre nel 10% le cause sono miste o ignote.

Cause dell’infertilità

Tra le cause maschili di infertilità le principali sono le alterazioni spermatiche sia in termini quantitativi (oligozoospermia), riduzione del numero di spermatozoi, che in termini qualitativi (astenozoospermia), riduzione della motilità degli spermatozooi.

Le cause più importanti di infertilità femminile sono rappresentate dalle disfunzioni ormonali della follicogenesi e dell’ovulazione, da affezioni a carico delle tube (anatomiche e funzionali), da malformazioni uterine, da endometriosi e infezioni pelviche, tra queste è da segnalare l’infezione da clamidia, una delle più pericolose per la fertilità, che nella maggior parte dei casi è  asintomatica.

A tutte queste cause si sommano cause ambientali come l’esposizioni a radiazioni e a inquinanti ambientali (piombo, manganese, benzene, diserbanti come l’atrazina e pesticidi) che hanno un effetto particolarmente negativo sulla spermatogenesi; l’utilizzo di farmaci, quali alcuni tipi di antiipertensivi e antibiotici e gli steroidi anabolizzanti; l’uso di droghe come la marijuana e l’eroina, l’alcool e il fumo.

Ma ciò che sta incidendo fortemente sulla fertilità, in particolare femminile, sono i nuovi modelli socio culturali che hanno innalzato la ricerca di una maternità a un’età avanzata dal punto di vista riproduttivo, cioè dopo i 35 anni quando le possibilità di concepire sono diminuite.

L’infertilità produce grossi effetti negativi sulla sfera emotiva della coppia. Scoprire di avere un problema riproduttivo è spesso un’esperienza drammatica che incide fortemente nella relazione tra i due partners e al di fuori della coppia. Compaiono senso di inadeguatezza, senso di colpa, vergogna che portano la coppia ad avere difficoltà a comunicare agli altri, amici e famigliari, il proprio problema, e che spesso sfociano in senso di solitudine. La qualità della relazione sessuale scade e porta ad una diminuzione dell’eccitazione e con l’avvicinarsi dell’ovulazione, cresce l’ansia del sesso a comando.

Dal 1978, anno in cui nacque Louise Brown, primo essere umano concepito con l’aiuto della procreazione assistita, tecniche quali la FIVET (Fertilizzazione In Vitro con Embryo Transfer) e l’ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection) si sono sempre più sviluppate, perfezionate e diffuse nel mondo e in Italia. Si stima che ormai in Italia il 2% delle nascite avvenga grazie a queste metodiche.

Ma nonostante il progresso scientifico e tecnologico le percentuali di successo di questi interventi rimangono molto basse e spesso occorrono diversi cicli di FIVET/ICSI per realizzare il sogno di una gravidanza a termine. La percentuale di gravidanze sul totale dei cicli varia infatti da un 11% in caso di donne con età vicino ai 40 anni, a un 26% in donne sotto i 30 anni.

Agopuntura e fertilità

Da secoli l’Agopuntura e la Medicina Tradizionale Cinese offrono il loro contributo nell’ottimizzare i meccanismi che stanno alla base della fertilità sia maschile sia femminile, come dimostrano numerosi studi pubblicati negli ultimi anni. Sono stati ad esempio effettuati diversi studi relativamente al trattamento con agopuntura della infertilità maschile con risultati a volte addirittura sorprendenti sul numero e sulla qualità degli spermatozoi (Siterman et al., 2000, Pei et al., 2005), ma ad oggi i risutati più interessanti derivano dalle ricerche sulle tecniche di fecondazione assistita. Recentemente una rivalutazione critica degli studi condotti con agopuntura per aumentare il successo della fecondazione in vitro è stata pubblicata sul British Medical Journal sotto forma di metanalisi. Dall’analisi di lavori condotti su 1366 donne sono emersi risultati significativi e clinicamete rilevanti per l’agopuntura in tutti gli endpoint studiati. In particolare l’utilizzo di agopuntura in associazione alle tecniche di fecondazione assistita si è dimostrata in grado di aumentare significativamente:

• l’instaurarsi di una gravidanza,
• la progressione della gravidanza,
• la nascita di bambini vivi.

Gli autori concludono che globalmente la complementazione del trasferimento degli embrioni con l’agopuntura migliora significativamente l’outcome della fecondazione in vitro con un odds ratio di 1,6 e con un number needed to treat di 10 (Manheimer et al., 2008). In termini pratici ciò significa che chi si sottopone ad una serie di sedute di agopuntura durante il processo di fecondazione assistita (ed in particolare con una o più sedute nella immediata vicinanza dell’embryo transfer) ha una probabilità il 60% superiore di portare a termine una gravidanza con successo rispetto a chi non lo fa; inoltre il number needed to treat di 10 (un parametro assolutamente lusinghiero per qualsiasi trattamento medico in questo settore) indica che è possibile stimare che ogni 10 donne trattate con agopuntura in associazione alla FIVET, si verifica una nascita che non si sarebbe verificata senza l’agopuntura.

Infertilità: quando può aiutare l’agopuntura?

In definitiva vi sono una serie di condizioni correlate all’infertilità, per le quali l’agopuntura può essere utile, tra cui:

• Aumento significativo delle percentuali di successo della fecondazione assistita
• Aumento del flusso sanguigno uterino con effetto trofico positivo sull’endometrio
• Diminuzione dell’ansia e dello stress
• Miglioramento dei disturbi dell’ovulazione in donne affette da sindrome dell’ovaio policistico
• Miglioramento della quantità e della qualità degli spermatozoi in uomini affetti da infertilità
• Regolazione dell’asse ormonale ipotalamo-ipofisi-gonadi (azione sulle gonadotropine) con regolazione dell’ovulazione

Bibliografia

1. Manheimer E, Zhang G, Udoff L, Haramati A, Langenberg P, Berman B M, Bouter L M. Effects of acupuncture on rates of pregnancy and live birth among women undergoing in vitro fertilisation: systematic review and meta-analysis. BMJ 2008; (336): 545-549.
2. Ng EH, So WS, Gao J, Wong YY, Ho PC. “The role of acupuncture in the management of subfertility.” Fertility and Sterility. July 2008; 90(1):1-13.
3. Pei J, Strehler E, Noss U, Abt M, Piomboni P, Baccetti B, Sterzik K. Quantitative evaluation of spermatozoa ultrastructure after acupuncture treatment for idiopathic male infertility. Fertil Steril 2005; (84): 141-147.
4. Siterman S, Eltes F, Wolfson V, Lederman H, Bartoov B. Does acupuncture treatment affect sperm density in males with very low sperm count? A pilot study. Andrologia 2000; (32): 31-39.

L’acido folico è una vitamina del gruppo B di fondamentale importanza per le donne in gravidanza, infatti aiuta a ridurre il rischio di alcune malformazioni che potrebbero interessare il tuo bambino.

Quali malformazioni?

L’assunzione di acido folico riduce del 50-70% il rischio di difetti del tubo neurale come la spina bifida, una malformazione che riguarda appunto la colonna vertebrale. Inoltre riduce seppur in minor misura anche altri difetti congeniti.

Quando e quanto?

L’acido folico va preso prima di rimanere incinta, infatti la massima copertura si ha se questo viene assunto nella dose da 0.4 mg al giorno da almeno un mese prima fino a tre mesi dopo il concepimento.

Per tutte le mamme uguale?

Esistono delle condizioni che aumentano il rischio di queste malformazione e pertanto è necessario assumere un dosaggio più alto 4-5 mg di acido folico al giorno.

Parlane con l’ostetrica o il medico che ti segue.

Alimentazione e acido folico

L’acido folico non si assume soltanto attraverso delle pillole ma anche attraverso una corretta alimentazione, ricca di frutta e verdura.

L’acido folico si trova in munerosi alimenti, come :

•  Verdure a foglia verde come broccoli, spinaci, carciofi
• Frutta ad  esempio arance
• Legumi
• Fegato
• Cereali da colazione

Quanto costa?

Il farmaco nella dose di 0.4 mg/die è gratuito se ti fai fare una ricetta con la seguente icitura:

” Profilassi primaria dei difetti dello sviluppo  tubo neurale  in donne in età fertile, che stanno pianificano una gravidanza.”

RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI

Istituto superiore di sanità

Centro nazionale malattie rare

Progetto Piccoli Principi - www.giovannipresutti.com

“Siamo di nuovo incinti: ho paura da morire e sono felice da morire”

A cura di Claudia Ravaldi

La maggior parte delle coppie colpite da lutto perinatale cerca una nuova gravidanza entro l’anno successivo alla perdita; la nuova gravidanza non interrompe i vissuti legati al lutto precedente, e spesso li amplifica.
I genitori definiscono questa nuova esperienza come un ottovolante emotivo, in cui ricordi e pensieri del passato si fondono con le aspettative e il desiderio di Vita del futuro.
Affrontare la nuova gravidanza nel migliore dei modi non può prescindere dalla gestione del lutto precedente e dalla costruzione di un legame profondo, da genitore a figlio, col nascituro.
Scopo di questo articolo è aiutare le coppie e gli operatori a fare chiarezza sull’esperienza delle “gravidanze successive”, con l’obiettivo di conquistare la serenità sufficiente a apprezzare pienamente la nuova maternità.

Perché aspettare?

“Aspettate due cicli, e riprovateci subito!” i medici ad Arianna e Davide, genitori di Mattia, nm alla 40 settimana
“Almeno un anno, altrimenti non elaborerete mai! Nel frattempo fate un viaggio, lavorate di più….” lo psicologo a Luca e Michela, genitori di Alessia e Giacomo, nm alla 32 settimana
“Alla vostra età, vi conviene adottare” i medici a Lucia e Marco, 40 anni

I genitori che perdono un bambino durante la gravidanza o dopo il parto ricevono molto spesso consigli assai discordanti su quando e come intraprendere una nuova gravidanza; anche all’interno della coppia è possibile che ciascuno abbia idee molto diverse su quando e come cercare un nuovo bambino.
Non esistono consigli che siano adatti per tutti i genitori e nessuno dovrebbe condizionare la decisione presa dalla coppia, se non sulla base di dati clinici (medici e psicologici) rilevanti. Prima di riprovare sarebbe opportuno scegliere la propria equipe curante (ginecologo esperto di gravidanze a rischio, ostetrica, psicologo) e tenere in considerazione l’esperienza di altri genitori e dei clinici che si occupano di gravidanze successive, al fine di poter decidere il da farsi nel modo più sereno possibile.
Una gravidanza che si interrompe è destinata a lasciare nella madre e nel padre un grande vuoto sia dal punto di vista biologico che da quello psicologico; molto spesso i genitori sentono l’urgenza di riempire quel vuoto iniziando una nuova gravidanza, ritenendo insopportabile dover gestire questa doppia perdita: la perdita del loro bambino e la perdita del loro stato di genitori in attesa
È molto importante distinguere questi due tipi di vissuti: sono due diverse sfumature del lutto ma mentre la perdita del proprio bambino è un lutto che richiede tempo, energie e pazienza per essere gestito in modo adeguato, la perdita dello stato di attesa porta spesso in direzione opposta e spinge i genitori ad accelerare i tempi senza tenere in considerazione il loro stato di sofferenza e di prostrazione (“solo adesso, che sono passati tre mesi, mi rendo conto che non è un’altra gravidanza che voglio, non un altro bambino: sento che mi manca lui, terribilmente” “Non posso credere che è successo a noi, non posso credere che tutti abbiano figli tranne me: solo con un altro figlio sarò di nuovo io”).
Prima di cercare una nuova gravidanza è dunque consigliabile valutare con attenzione come sta procedendo il percorso del lutto, come stanno procedendo gli esami effettuati per stabilire le cause di morte del bambino ed anche quale sia il livello di equilibrio e di armonia all’interno della coppia.
Nel caso in cui siano presenti altri fratelli è molto importante valutare con accuratezza le proprie energie psichiche e fisiche da dedicare ai bambini già presenti, al bambino perduto e al bambino in arrivo: se è vero che l’amore dei genitori per i figli non si divide ma si moltiplica, è anche vero che le emozioni e i pensieri del lutto (spesso assai contrastanti fra di loro) rendono il percorso della gravidanza successiva decisamente complesso ed emotivamente stressante (“Non riesco a non pensare continuamente che anche questa gravidanza potrebbe interrompersi, passo le giornate travolta dall’angoscia e non riesco come vorrei a occuparmi di mia figlia che ha 3 anni: sono completamente in tilt”).
Sarebbe molto importante intraprendere la nuova gravidanza solo quando si raggiunge un buon equilibrio psicologico e un buon livello di energie psicofisiche.

In breve
• Non esiste una regola che sia valida per tutti
• Prima di iniziare una nuova gravidanza è fondamentale eseguire esami ed eventualmente terapie sul piano medico e psicologico della durata di almeno alcuni mesi
• La perdita dello “stato di genitori” spinge invece spesso a cercare una gravidanza troppo presto
• Inizia una nuova gravidanza solo quando hai elaborato il lutto precedente e senti di aver raggiunto un buon equilibrio psicologico e un buon livello di energie psicofisiche

Quanto aspettare?

E’ molto importante effettuare tutte le indagini diagnostiche sulla madre, sul padre e sul bambino al fine di stabilire la presenza di patologie in atto o di eventuali fattori di rischio correlabili alla morte del bambino; l’ indagine anatomopatologica del cordone, della placenta e del bambino, se correttamente eseguita, è riconosciuta essere di notevole importanza per identificare le cause di morte e sarebbe opportuno attendere tutte le risposte prima di procedere alla ricerca di una nuova gravidanza.
Conoscere le cause di morte del proprio bambino è utile sia dal punto di vista psicologico che dal punto di vista medico, per prevenire successive perdite e intraprendere fin dall’inizio della gravidanza le cure adeguate a favorire la salute del nascituro. Per questo motivo è sempre consigliabile eseguire una o più visite in un centro specialistico per la cura delle gravidanze a rischio, tenendo presente che, anche se molto doloroso, il percorso diagnostico permette ai genitori di avere più strumenti per gestire l’ansia di perdita nella gravidanza successiva.
Il corpo della madre durante la gravidanza subisce molte modificazioni; in particolare l’utero si dilata, si ispessisce e si arricchisce di numerosi vasi sanguigni; dopo la fine della gravidanza impiega qualche tempo per riprendere la sua struttura originaria ed essere nuovamente pronto per ospitare un nuovo bambino. La prassi medica comune suggerisce di attendere almeno sei-dodici mesi (a seconda del tipo di parto e dello stato generale di salute della mamma) dopo un parto, e qualche mese dopo un aborto precoce, prima di intraprendere una nuova gravidanza; questa tempistica andrebbe sempre rispettata sia per dare alla madre il tempo di prendersi cura del suo corpo, sia per dare alla coppia e alla famiglia il tempo necessario a ritrovare tutte le energie perdute con il lutto.
Relativamente agli stili di vita, per il buon esito della nuova gravidanza viene data molta importanza alla preparazione della salute psicofisica della madre, sia in termini di riposo, di alimentazione, di modelli salutari di comportamento (eliminazione dei fattori tossici quali fumo, alcol e sostanze d’abuso) e di ricerca della serenità. Dopo un evento traumatico quale un lutto perinatale, molte coppie e soprattutto molte madri rischiano di perdere di vista per molti mesi sé stesse ed il proprio equilibrio; prendersi cura del proprio benessere dovrebbe essere un compito quotidiano in vista di una gravidanza successiva.
Dal punto di vista psicologico prendersi del tempo per pensare al bambino perduto in modo da trasformare il dolore ed il vuoto in un’emozione di dolcezza e ricordo è funzionale al recupero di un buon livello di serenità e di fiducia in sé stessi e nella vita. Le esperienze di molti genitori suggeriscono di attendere da sei mesi a un anno prima di cercare una nuova gravidanza, in modo da poter svolgere il lavoro del lutto con la giusta concentrazione e la giusta forza interiore.
In particolare, un accorgimento che si è rivelato utile nell’esperienza di molti genitori è quello di attendere almeno quattro mesi dopo la perdita, in modo da non sovrapporre i tempi delle due gravidanze: molti genitori che non lo hanno fatto riferiscono come estremamente angoscioso ripercorrere le tappe delle due gravidanze negli stessi periodi dell’anno e riportano maggiori livelli di stress e di preoccupazione, nonché ricordi intrusivi relativi alla gravidanza precedente, più violenti e disturbanti quanto più le due gravidanze sono sovrapposte. E’ sempre preferibile pianificare la gravidanza tenendo conto sia degli aspetti medici, sia degli aspetti psicologici, sia delle proprie risorse personali.
Avere o meno altri figli può influenzare il processo decisionale dei genitori: solitamente i genitori che hanno perduto il loro primo bambino percepiscono un maggiore e più profondo senso di solitudine esistenziale che li porta a “bruciare le tappe” (“vago senza meta con le braccia vuote ed al tempo stesso cariche di un amore che resta senza destinatario: è come se portassi con me un grande dono senza avere nessuno a cui regalarlo”), spesso senza mettersi in ascolto dei reali bisogni e del loro livello di elaborazione del lutto precedente. In queste situazioni, il confronto con altri genitori può essere di grande aiuto.
È molto frequente che una madre colpita da lutto perinatale debba convivere col timore (che talvolta è una vera e propria ossessione) di non poter più restare incinta o essere destinata a perdere anche i bambini successivi; queste paure sono presenti sia in madri giovani che in madri “mature”, sia in madri affette da patologia che in madri sane. In realtà, nonostante le statistiche, le ricerche e le esperienze cliniche, non è possibile prevedere con certezza come e quando arriverà una nuova gravidanza; molto spesso anche le coppie che hanno alle spalle uno o più lutti, dopo aver intrapreso il giusto percorso di cura psicofisica, rimangono nuovamente in attesa. È dunque importante che ogni coppia conosca gli agguati psicologici del lutto, in modo da lasciarsi condizionare il meno possibile. Affidarsi ad un centro serio e competente nella diagnosi e nella cura delle gravidanze a rischio è un valido aiuto per affrontare e fugare ogni dubbio.

In breve
• Conoscere le cause di morte del proprio bambino è utile sia dal punto di vista psicologico che dal punto di vista medico.
• Per il bene tuo e dei tuoi bambini futuri non cercare una nuova gravidanza prima di aver concluso gli esami diagnostici per la perdita di quella precedente.
• Affidati ad equipes esperte in gravidanze a rischio, in centri almeno di II livello e cerca il supporto di personale competente sul lutto perinatale o gruppi di auto aiuto specifici.
• Non sovrapporre i tempi delle due gravidanze. Aspetta più di quattro mesi prima di restare incinta, la gravidanza sarà molto meno stressante.
• Se c’è una causa medica che lo impone, se hai subito un parto cesareo o se senti di non aver ancora elaborato il lutto, aspetta almeno 6-12 mesi prima di cercare una nuova gravidanza.
• Non affrettarti per il timore di non avere altre possibilità. Se non ci sono cause mediche di infertilità, gran parte delle donne dopo una perdita prenatale resta nuovamente incinta.

Luci e ombre delle nuove gravidanze

“Ci vorrebbe un’anestesia lunga nove mesi” Alessia, madre di Pietro
“Ogni giorno mi sveglio e la prima cosa che penso è quanto è bello essere con lui, in questa nuova avventura: ci godiamo ogni momento di Vita. E’ questo, che mi ha insegnato Lapo” Claudia, madre di Lapo

Come detto, ogni coppia e ogni famiglia dovrebbe poter scegliere, una volta valutati attentamente tutti i fattori già menzionati, il momento più adatto per cercare una nuova gravidanza.
Le gravidanze successive ad una perdita, soprattutto se le perdite sono state più di una, sono avvenute per patologia fetale o sono avvenute a termine di gravidanza, rappresentano un percorso in cui si alternano momenti di grande speranza, eccitazione, desiderio e momenti di notevole preoccupazione, smarrimento e ansia.
Anche per i padri la gravidanza successiva rappresenta un momento di intenso stress, e può essere molto forte il senso di iperprotezione della propria compagna misto ad un profondo senso di impotenza sugli esiti.
Per questi motivi è molto importante scegliere il personale curante e stabilire con l’equipe un rapporto di fiducia e di lealtà: molto spesso, soprattutto se la gravidanza successiva avviene precocemente, l’ansia e la paura di una nuova perdita sono tali da richiedere numerosi consulti e rassicurazioni da parte del personale. È molto importante condividere tali preoccupazioni e sentirsi accolti e compresi dalle equipe.
Per le madri può essere importante venire accompagnate agli appuntamenti medici dal marito, dai parenti, o da amici fidati, poiché è molto frequente rivivere l’angoscia di perdita e sentirsi a disagio durante le visite (“ho sempre portato mia madre, era lei che faceva domande, e riceveva istruzioni dal medico, io non riuscivo neanche a seguire quello che diceva, per la paura che qualcosa andasse male”). In queste situazioni le madri talvolta sperimentano emozioni assolutamente contrastanti nei confronti della gravidanza e del nuovo bambino: la preoccupazione è tale che, pur pensando di aver fatto la scelta giusta, alcune madri sperimentano un’angoscia di perdita e di morte durante tutta la gravidanza successiva, al punto da “pensare ad altro” senza concentrarsi sul bambino che portano in grembo (e che pure amano) per timore di perderlo.
Tuttavia, non tutte le madri e i padri vivono le gravidanze successive in uno stato di perenne ansia e preoccupazione; le esperienze cliniche suggeriscono che i genitori che hanno perduto il primo figlio, non avendo nel loro vissuto di genitori niente altro che un evento luttuoso, molto spesso non riescono a rappresentarsi un esito diverso della gravidanza e dell’incontro col bambino (“ho imparato bene cosa significa essere la madre di un bambino nato morto, ma ho paura di non sapere essere la mamma di un bambino vivo”); avere avuto precedenti esperienze di maternità positive riduce in pratica l’angoscia di morte e aiuta i genitori a vivere la gravidanza e il parto con maggiore serenità. La situazione tende a migliorare nel caso di una terza gravidanza dopo un primo evento di perdita seguito dalla nascita di un figlio vivo (“la differenza tra la gravidanza di Michele e quella di Elisa è sorprendente: durante la gravidanza di Michele ero ossessionata dal timore di perdere anche lui, dopo che avevo perso Matteo, e non riuscivo a formulare nessun pensiero positivo di me col bambino vivo. Adesso, dopo queste esperienze così diverse, vivo l’attesa di Elisa con meno paura, e con una preziosa sensazione di calore e fiducia”).
Ogni coppia alle prese con una gravidanza successiva alla perdita del primo figlio e le coppie con più perdite dovrebbero richiedere un supporto psicologico specifico e potrebbero avvalersi del confronto con altri genitori già passati dalla stessa esperienza.
Nove mesi di attesa possono essere molto lunghi da trascorrere dopo aver subito un lutto in precedenza, e sono molte le coppie che arrivano a termine di gravidanza con un notevole livello di stress.
La gravidanza, anche fisiologica, è di per sé un momento di grandi cambiamenti e di profonda vulnerabilità psichica: dopo un lutto perinatale questa sensibilità può essere accentuata e sconfinare più facilmente in veri e propri sintomi ansiosi o depressivi. E’ quindi molto importante valutare accuratamente il proprio stato emotivo e chiedere aiuto (al gruppo dei genitori, oppure a personale formato) in modo da affrontare i cambiamenti di umore e i momenti particolarmente difficili (le ricorrenze, gli anniversari, i ricordi dolorosi legati al bambino scomparso, il raggiungimento dell’epoca gestazionale in cui si è perso il bambino precedente, le visite di controllo, il travaglio e il parto).
Contattare altri genitori che hanno vissuto la stessa esperienza ed hanno già portato a termine la loro gravidanza successiva può essere di notevole aiuto per ridurre pensieri ed emozioni sgradevoli e arricchire il proprio bagaglio di esperienze e di contatti utili. Anche tenere un diario della nuova gravidanza in cui esprimere i vissuti e le emozioni in totale libertà, può essere di grande aiuto. Nello stesso diario, dovrebbero poter trovare spazio anche i pensieri e le emozioni legate alla gravidanza e al bambino precedente. Dare parole al lutto e alle diverse esperienze di maternità aiuta di per sé a collocare ogni bambino al suo posto e permette alla madre di usufruire di uno spazio definito e meno angoscioso per la nuova gravidanza.
Durante la gravidanza successiva ad una perdita è molto importante essere consapevoli delle proprie emozioni e dei propri pensieri ed essere sinceri con sé stessi e con gli altri rispetto al bisogno di essere aiutati o di essere rassicurati: molti genitori provano imbarazzo per la loro condizione di ansia ed evitano di recarsi dal medico o dall’ostetrica pensando di disturbare, mentre invece è sempre molto importante cercare rassicurazione e conforto quando ci sentiamo a disagio, preoccupati, stanchi. Per molte madri inoltre la gravidanza successiva è una sorta di percorso a tappe scandito da esami, ecografie, visite di controllo: in molti casi per ridurre l’ansia i genitori cercano di vivere giorno per giorno senza pensare troppo a cosa sta accadendo. Soprattutto se il tempo per elaborare il lutto è stato poco, i genitori tendono a distrarsi a occuparsi d’altro, a lavorare e a tenere la mente impegnata per non sentirsi sopraffatti dalla paura e dai ricordi di perdita legati a lutto precedente. In realtà costituire un rapporto di fiducia con la propria equipe curante, imparare a chiedere aiuto e rassicurazione liberamente, poter discutere e condividere esperienze e risorse insieme ad altri genitori, aiuta le madri e padri a sintonizzarsi sulla nuova gravidanza sul nuovo bambino.
Stabilire un legame col nuovo bambino non significa rinnegare il bambino scomparso, né sostituirlo, né “affezionarsi troppo”; significa semplicemente lavorare sul legame di tutta la famiglia (marito, eventuali figli già presenti, bambino perduto) col nascituro, raccontargli e raccontarsi riflessioni ed esperienze, accoglierlo con attenzione e cura. Ri-conoscere il nuovo bambino è più facile se abbiamo trovato il giusto spazio psichico per il bambino scomparso, e se, come dicevamo prima, abbiamo sufficienti energie per concentrarci sulla nuova esperienza.
Sentirsi nuovamente genitori in attesa, coccolare il nuovo bimbo riduce l’ansia e permette ai genitori di concentrarsi sul presente e sulle sensazioni positive connesse all’attesa, anche se spesso molto ben nascoste. Troppo spesso, per questioni scaramantiche o per tenere a bada l’angoscia, genitori, amici e parenti tengono “il fiato sospeso” fino alla nascita del bambino, sforzandosi di non stabilire alcun legame: alcuni esempi sono
• non scegliere alcun nome per il bambino
• non acquistare niente per lui
• non acquistare niente per sé come gli abiti premaman o il corredo per l’ospedale
• non comunicare lo stato di gravidanza se non a gravidanza estremamente inoltrata a parenti ed amici.
Ognuna di queste tappe è difficile da affrontare, e spesso la paura prevale in modo categorico. Tuttavia, una coppia ben supportata che può condividere queste paure con altri genitori, è quasi sempre in grado di superare i blocchi scaramantici, apprezzandone poi l’importanza e il sollievo che ne deriva.
Anche per il travaglio e il parto può essere molto utile avere lavorato sul legame con questo bambino e con i bambini precedenti, in modo da acquisire consapevolezza e aumentare le proprie risorse personali. Anche i padri, alle prese con i ricordi della precedente e dolorosa esperienza, potrebbero necessitare di sostegno, e non dovrebbero esitate a chiederlo (“Le ultime quattro settimane prima della nascita di Guglielmo, e il suo primo mese di vita sono stati pieni di ansia: temevo per la sua salute, per la salute di Claudia, non potevo credere che stavolta sarebbe andato tutto bene” “Sono riuscito a tornare al circolo sportivo che frequento solo un anno e mezzo dopo, con la mia seconda figlia in braccio: temevo che potesse accadere ancora, e ho preferito non dire nulla a nessuno”).
A termine di gravidanza può essere molto utile ricevere informazioni il più dettagliate possibile sulla modalità, la tempistica e le opzioni del parto; discutere con il personale curante delle diverse fasi della gravidanza e del parto avendo cura di chiedere tutte le informazioni che ritenete necessarie permette una diminuzione dell’ansia e può aiutare a prepararsi nel modo migliore possibile per l’incontro con il nuovo bambino.

In breve
• Nelle gravidanze successive ad una perdita si alternano momenti di speranza, eccitazione, desiderio e momenti di preoccupazione, smarrimento e ansia.
• Se ne senti il bisogno, chiedi di essere accompagnata agli appuntamenti medici dal marito, dai parenti, o da amici fidati.
• Le madri talvolta sperimentano un’angoscia di perdita e di morte durante tutta la gravidanza successiva, al punto da “pensare ad altro” senza concentrarsi sul bambino che portano in grembo (e che pure amano) per timore di perderlo.
• Avere avuto precedenti esperienze di maternità positive riduce l’angoscia di morte e aiuta i genitori a vivere la gravidanza e il parto con maggiore serenità.
• Tutte le coppie alle prese con una gravidanza successiva alla perdita del primo figlio e le coppie con più perdite dovrebbero richiedere un supporto psicologico specifico o avvalersi di gruppi di auto aiuto specifici; non esitare a chiedere aiuto, se ne senti il bisogno.
• Durante la gravidanza successiva ad una perdita sii sincera con te stessa e con gli altri. Se hai bisogno di essere aiutata o di essere rassicurata, chiedilo semplicemente e direttamente al tuo partner, agli amici o ai tuoi curanti.
• Stabilire un legame col nuovo bambino non significa rinnegare il bambino scomparso, né sostituirlo. Trova il giusto spazio psichico per il bambino che hai perso ed accogli il tuo nuovo bambino con l’attenzione e la cura che merita.
• Cerca di superare i blocchi scaramantici e condividi le tue paure con altri genitori.
• Chiedi ai tuoi curanti tutte le informazioni che desideri sulla modalità, la tempistica e le opzioni del parto. Cerca di essere coinvolta in prima persona nelle scelte.

Il nuovo arrivato

Nella maggior parte dei casi i padri e le madri sperimentano una situazione conflittuale ed un mix di emozioni contrastanti dopo la nascita di un bambino. Dopo un lutto perinatale queste emozioni possono essere ancora più complesse e ambivalenti: si può al tempo stesso essere al settimo cielo per la nascita di questo figlio e disperati per la mancanza del bambino precedente.
Inoltre, soprattutto nelle prime settimane dopo il parto, quando i genitori sperimentano nuove emozioni e nuove esperienze di vita con il loro bambino, possono essere frequenti sentimenti di colpa e di indegnità rispetto al bambino perduto: le emozioni positive legate al nuovo nato lottano con la emozioni di tristezza e di vergogna per il sentirsi adesso felici, nonostante il lutto. Nella nostra esperienza queste emozioni sono comuni in molti genitori con precedenti luttuosi, ma sono decisamente più conflittuali e dirompenti nei genitori che si sono presi poco tempo per elaborare il lutto oppure, nonostante il tempo trascorso, non hanno seguito alcun percorso di elaborazione. Queste emozioni contrastanti e sgradevoli tendono tuttavia a ridursi non appena i genitori sono in grado di rendersi conto che possono amare con la stessa intensità tutti i loro figli e che il nuovo nato non toglie nulla alla memoria e all’amore per il bambino perduto.
La nascita di un bambino sano non riduce immediatamente il timore di una nuova perdita: solitamente i genitori restano in uno stato di “allerta” per qualche settimana o mese, e possono avere bisogno di molti consigli e rassicurazioni. In particolare, la nascita del nuovo bambino non cancella né ridimensiona la perdita del bambino precedente, come è naturale che sia; sarebbe come chiedere ad una vedova nuovamente sposata di cancellare il marito perduto da tutti i suoi ricordi e di non pensare più a lui. Molti genitori hanno bisogno, soprattutto i primi tempi dopo la nascita del nuovo bambino, di ricordare e esprimere commenti sul bambino perduto, di condividerne la memoria con parenti e amici (“come fanno a non capire che io ho avuto e avrò sempre tre figli, e non solo due? Come fanno a non capire che per me tutti i miei figli sono ugualmente importanti ed ugualmente amati, e che detesto quel loro ostinato dire: i tuoi due figli sono bellissimi? Maria è e rimane la mia prima figlia, ma nessuno mi permette di parlarne”) così come può essere molto forte il bisogno di portare il nuovo bambino al cimitero, a trovare il fratello.
Nella mente delle madri, se queste si prendono il giusto tempo e il giusto aiuto, c’è molto spazio per accogliere non solo tutte le esperienze di gravidanza, ma anche tutte le diverse esperienze di maternità, quelle conclusesi con la nascita di un bambino vivo, e quelle conclusesi con la perdita. Molto spesso nei primi mesi di vita di un nuovo bambino, il tabù che oscura i bimbi morti prematuramente mette in difficoltà le madri ed i padri, che non solo non si sentono liberi di esprimersi, ma possono sentirsi i soli a ricordare e a volere bene al figlio perduto. Questa discrepanza tra il loro vissuto e quello degli altri (anche amici e parenti) può purtroppo portare a volte le madri ad esasperare il ricordo del figlio perduto, anche a svantaggio di quelli presenti (“Appena qualcuno si rivolgeva ad Anna riempiendola di complimenti, io avevo l’urgenza di ricordare qualche episodio della breve vita di Tommaso; non potevo permettere che tutti si dimenticassero, non potevo permettere che per gli altri il semplice fatto che era arrivata Anna, cancellasse tutto ciò che Tommaso ha significato e significa nella nostra vita”). Potersi concentrare con la maggiore dedizione possibile al momento presente, e quindi alla nuova gravidanza o alla nuova nascita non significa né cancellare né sminuire l’amore per gli altri figli, significa semplicemente occuparsi dei propri figli in modo diverso, a seconda delle diverse esigenze. Come è naturale che una madre con un figlio di 8 anni ed uno di pochi mesi dedichi la maggior parte delle sue attenzioni al neonato, forte del dialogo e della fiducia che si è stabilita col figlio più grande negli anni precedenti, allo stesso modo una coppia alle prese con un figlio vivo dopo un lutto dovrebbe essere aiutata a trovare un equilibrio per “accudire” tutti i suoi figli. Il confronto con altri genitori può essere di grande aiuto nel trovare un proprio ritmo e un adattamento soddisfacente.

In breve
• Dopo la nascita di un nuovo bambino può essere normale sentirsi a disagio. Ti potresti sentire insieme al settimo cielo e disperati. Ti potrà anche capitare di sentirti in colpa o di vergognarti per la felicità attuale.
• Per evitare questi problemi (che possono metterti in difficoltà nell’accudire il nuovo bambino) cerca di restare incinta solo quando avrai trovato il giusto spazio per il tuo bambino precedente.
• La nascita di un bambino sano non riduce immediatamente il timore di una nuova perdita: è normale che tu possa restare in uno stato di “allerta” per qualche settimana o mese.

Il progetto Ri-Nascita dell’associazione CiaoLapo Onlus

CiaoLapo Onlus ha messo a punto sul sito www.ciaolapo.it due strumenti, aperti a tutti i genitori in attesa dopo un lutto:
• l’area del forum “le gravidanze successive”, dove ogni madre / padre può iscriversi e raccontare la propria esperienza, condividendola con gli altri genitori in attesa e con i genitori che hanno già affrontato gravidanze successive alla perdita;
• il gruppo di auto aiuto online “Ri-Nascita”, nel quale le madri nuovamente in attesa si confrontano tra di loro e con altre madri che hanno già affrontato la nuova gravidanza, potendo così in tempo reale condividere emozioni, paure, perplessità.
L’obiettivo di questi due spazi è rendere le madri e i padri consapevoli sia del loro passato, che del loro presente, rinforzare le loro risorse personali e la loro capacità decisionale, e aiutare lo sviluppo del legame col nuovo bambino, molto spesso trascurato per motivi scaramantici o per violente angosce di perdita.

Ossitocina

L’utero delle donne si contrae anche fuori gravidanza, ad esempio durante l’ovulazione, durante un rapporto sessuale quando si verifica un picco di ossitocina associato all’orgasmo, oppure durante le mestruazioni. Inoltre la produzione di ossitocina induce comportamenti legati alla sfera dell’accudimento, garantisce il trasporto degli spermatozoi durante il rapporto sessuale e la fuoriuscita del latte dal seno. Durante l’allattamento è proprio la suzione del bambino che favorisce la produzione di ossitocina.
L’ossitocina, però è un ormone timido ovvero la sua produzione viene inibita da ansia, stress, dolore, preoccupazioni, persone estranee, rumori, distrazioni e luci forti.

L’ossitocina in gravidanza

L’utero non si contrae soltanto quando inizia il travaglio ma già durante la gravidanza si verificano alcune contrazioni non dolorose che compaiono sporadicamente. Queste provvedono a favorire una buona circolazione sanguigna alla placenta, a mantenere il muscolo ben tonico allenandolo anche a contrarsi come reazione a movimenti del bambino, ad uno spostamento corporeo e, nelle ultime settimane di gravidanza iniziano ad essere avvertite dalla donna come un vago senso di fastidio (contrazioni di Braxton Hicks).
Questo tipo di contrazioni può quindi iniziare e presentarsi casualmente durante il giorno diventando poi più regolare.

Prodromi e travaglio

Primo stadio. Il periodo prodromico o fase latente è caratterizzato dalla presenza di contrazioni che modificano il collo dell’utero. Queste contrazioni prima irregolari e sporadiche diventano con il passare del tempo regolari e progressive, tendono ad aumentare per intensità, durata e frequenza e determinano l’appianamento cervicale ed un’iniziale dilatazione del collo uterino.

COSA ACCADE?

CONTRAZIONI
Le contrazioni in questa fase non sono dolorose e possono susseguirsi a ripetizione durante certe ore della giornata e poi fermarsi, oppure, essere leggere ma presenti durante tutto il giorno.
Queste contrazioni permettono alla cervice, ovvero al collo dell’utero di maturare cioè di prepararsi per la dilatazione che avviene durante il travaglio.
Il dolore sarà tipo quello mestruale con notevole variabilità individuale, si concentrerà soprattutto nella parte bassa dell’addome , in corrispondenza della schiena bassa (zona lombare e osso sacro) o nella parte interna delle cosce.

MODIFICAZIONI COLLO UTERO

1. Il collo dell’utero da posteriore, ovvero orientato verso il sacro diventa ANTERIORE
2. Il collo dell’utero matura, diventa SOFFICE
3. Il collo dell’utero diventa APPIANATO ovvero diminuisce la sua lunghezza

Terminate queste modificazioni il collo dell’utero inizierà a dilatarsi e diverrà “la bocca uterina”.

Soltanto dopo queste modificazioni, che avvengono grazie alle contrazioni del periodo prodromico, inizia la dilatazione

Le modificazioni sopra illustrate rappresentano ciò che normalmente accade al collo dell’utero di una donna che non ha mai partorito (nullipara), invece in una donna che ha già partorito (primipara, secondipara o pluripara) la dilatazione può iniziare anche prima che il collo sia molto diminuito di lunghezza. Questo perché l’utero mantiene una memoria del parto precedente

TAPPO MUCOSO
Spesso potrai notare delle perdite gelatinose, filanti, stai iniziando a perdere il tappo mucoso ovvero una sostanza gelatinosa (muco) presente all’interno del collo dell’utero con la funzione di proteggere e isolare il bambino nell’utero durante la gravidanza. 
Questa perdita spesso è striata di sangue che può essere rosso scuro, marroncino o rosso brillante dovuto alla rottura dei capillari superficiali del canale cervicale
La perdita di questo tappo può avvenire qualche giorno prima o durante il travaglio stesso, non è un segno certo di inizio del travaglio ma ci dice comunque che qualcosa sta iniziando.

ROTTURA DELLE MEMBRANE
Il sacco amniotico che racchiude il bambino e contiene il liquido amniotico può rompersi in qualsiasi momento ovvero può rompersi prima che inizino le contrazioni, durante il periodo prodromico e durante il travaglio anche a dilatazione completa oppure durante la nascita del bambino, i cosiddetti “nati con la camicia”.
Potendosi rompere durante tutte queste fasi non possiamo prenderlo come un segnale di inizio travaglio. Quando il sacco si rompe in assenza di contrazioni queste iniziano spontaneamente nel 70% dei casi dopo 24 ore. 
Qualora si rompa il sacco è necessario recarsi in ospedale o contattare l’ostetrica che ti ha seguito nella gravidanza.
Con la rottura del sacco amniotico (o membrane) la mamma percepirà una fuori uscita più o meno abbondante di liquido amniotico che dovrà essere chiaro quasi trasparente. Qualora il liquido sia di colore verde più o meno intenso è necessario recarsi immediatamente in ospedale per controllare come sta il tuo bambino.
Una volta rotte le membrane verranno monitorizzati i tuoi parametri:

• temperatura
• frequenza cardiaca
• pressione arteriosa
• colore liquido amniotico
• odore liquido amniotico
• quantità del liquido amniotico

Verrà monitorizzato anche il bambino attraverso l’auscultazione del battito cardiaco fetale.
La condotta del parto dopo che si sono rotte le membrane varia molto da ospedale a ospedale di solito è consigliabile attendere per 24-48 ore l’inizio spontaneo del travaglio , qualora il tampone vaginale, eseguito in gravidanza, fosse risultato positivo la somministrazione di antibiotici viene iniziata immediatamente e proseguita fino al parto. In alcuni ospedali con il tampone positivo oltre ad iniziare l’antibiotico viene anche indotto il parto.

Durante il periodo prodromico le contrazioni inizieranno ad assumere le caratteristiche di coordinazione e ritmicità e verranno percepite come fastidiose dalla donna.
I tempi del periodo prodromico sono molto variabili da donna a donna e spesso alcune mamme neanche si accorgono di questa prima fase che passa completamente inosservata. Altre donne, invece, avvertano le contrazioni dei prodromi come dolorose, non riescono a proseguire le loro attività quotidiane e necessitano di supporto e sostegno da parte di persone qualificate ricercano quindi la propria ostetrica o si recano in ospedale.

COSA FARE?
Questo periodo rappresenta una fase di adattamento sia fisico che emotivo al travaglio, potrai sperimentare una serie di emozioni, come la paura di affrontare l’incognita del travaglio e dell’incontro con il bambino; ma anche curiosità di conoscerlo, di sperimentarsi e di mettersi alla prova. 
L’ambiente più idoneo per trascorrere questa prima fase è sicuramente l’ambiente di casa se la donna si senta tranquilla e al sicuro.
A volte i prodromi sono mal tollerati e le strategie per ridurre la tensione e la paura possono esser quelle di un bagno caldo, poichè l’acqua calda può ridurre le contrazioni fino a farle fermare del tutto se ancora il travaglio non è irreversibile ; e ilmassaggio che consente alla donna di riposarsi soprattutto fra le pause, di distrarsi. Infine è buona pratica bere molto e continuare ad alimentarsi con cibi non pesanti, facili da digerire.
Durante questa fase soprattutto se è notte devi cercare di riposare, scegliendo delle posizioni che permettano di distendersi infatti l’obiettivo non è il parto ma “è importante che la donna stia in un ritmo di attività/passività alternando le varie fasi, facendo una passeggiata, ballando, riposando facendo una doccia, mangiando e bevendo”.

Le contrazioni uterine del periodo prodromico che portano alla fase dilatante diventano ritmiche ed iniziano ad essere avvertite come dolorose dalla donna. L’intervallo tra una contrazione e l’altra inizia a diminuire ovvero da 1 contrazione ogni 20 minuti diventa ogni 10 e poi ogni 5, questo è il periodo dei prodromi ovvero di preparazione alla fase successiva che è la fase dilatante.
È importante provare a capire in quale fase del travaglio ti trovi per evitare inutili trasferte in ospedale per poi dover tornare a casa o rimanere in osservazione per valutare se queste contrazioni si interromperanno o se sono già quelle della fase dilatante. Inoltre in ospedale non sempre il partner può rimanere e per quanto possa essere accogliente l’ospedale ed empatico il personale si è pur sempre in un ambiente sconosciuto, si ha meno libertà di movimento e di espressione per spazi ridotti e per la presenza di altre persone, basti pensare quante persone si possono concentrare in una stanza che ospita tre donne al momento del passo. In questa situazione anche il tempo che si trascorre in ospedale si dilata e la percezione è quella di essere ricoverate da giorni.

PRIMO STADIO – FASE DILATANTE

Il travaglio di parto inizia quando le contrazioni sono regolari, dolorose e accompagnate dall’appianamento del collo dell’utero e da una dilatazione di circa 3 cm.

Una volta fatta diagnosi di travaglio “non si torna più indietro” cioè le contrazioni non spariscono più completamente, possono però diradarsi fino ad attenuarsi quasi completamente in alcune fasi del travaglio ovvero intorno ai 5 cm di dilatazione e al momento della dilatazione completa.

E IL BAMBINO?
Durante questa fase il bambino compie una serie di movimenti per iniziare a scendere nel canale da parto grazie alle contrazioni uterine. Inizialmente cerca di ridurre la dimensione della sua testa piegandola sul collo, riesce a fare questo poichè le ossa della sua testa non sono tutte unite come quelle di un adulto ma separate da cartilagine, una struttura morbida, che permette alle ossa di avvicinarsi e di adattarsi meglio alle dimensioni del tuo bacino per facilitare la sua discesa. Poi la testa del bambino inizierà a impegnarsi ovvero a confrontarsi con l’entrata del tuo bacino (stretto superiore) e a cercare la posizione migliore per iniziare il suo cammino verso l’uscita.

COSA FARE?

DURANTE LE CONTRAZIONI
Durante questa fase, le contrazioni sono più intense e ravvicinate rispetto al periodo prodromico, devono essere affrontate una alla volta, ricordando sempre che tra una contrazione e l’altra c’è sempre una pausa durante la quale è necessario riposarsi e raccogliere le forze provando a non pensare a ciò che dovrà accadere in seguito. Durante la contrazione è utile respirare ed esprimersi liberamente facendo uso del proprio corpo senza inibizioni, gridando muovendosi e, se necessario, cambiando posizione.
Devi cercare di rilassarti durante la pausa anche se il malessere può persistere durante gli intervalli, perché riuscire a riposarsi permette un recupero dell’energia.Respirare, rilassarsi, sonnecchiare , usare la voce, muoversi oscurare la stanza creare un ambiente intimo e tranquillo, usare l’acqua calda, sono strategie che facilitano la secrezione delle endorfine (oppiacei naturali): ormoni che agiscono diminuendo il dolore e creando un senso di benessere alterando la percezione del tempo.

BISOGNI DELLA MAMMA
L’organismo durante tutto il travaglio ha bisogno di liquidi, come acqua ma anche succhi di frutta, tè e nutrimento per i muscoli che in questa fase consumano tanta energia.
Durante il travaglio potrai sentire spesso la necessità di svuotare la vescica ma se non ne sentirai il bisogno è comunque importante provare a svuotare la vescica almeno ogni 2 ore. In questa fase è comune anche avere nausea, vomitare o svuotare l’intestino.

PRIMA FASE DI TRANSIZIONE
Si individua tra i 5/7 cm. è un adattamento istintivo al progredire del travaglio. Il tuo corpo può reagire con un istinto chiamato “attacco-fuga” per una maggiore apertura al bambino. Se si verifica l’”attacco” accade in modo violento aumentando la dinamica uterina con episodi di vomito, espressioni emozionali come crisi di pianto, rabbia o altro. Se invece si verifica la “fuga” si ha un rallentamento del travaglio per recuperare energia, forse riuscirai a dormire, mangiare o fare una doccia. “L’attacco” è rapido ed è molto importante ricevere sostegno, intimità, protezione e incoraggiamento. Con la “fuga” il travaglio riprende spontaneamente quando sei pronta.

Riferimenti bibliografici:

• D&D n° 59, Il tempo dei prodromi, SEAO
• D&D n° 60, Il bambino nel parto, SEAO
• La disciplina ostetrica, M.Guana, R. Cappadona, A.M. Di Paolo, M.G. Pellegrini, M.D.    Piga, M. Vicario, McGraw-Hill
• L’ostetrica e l’arte del sostegno, Andrea Robertson, McGraw-Hill
• Manuale del parto in acqua, Janet Balaskas e Yehudi Gordon, edizione RED
• La gioia del parto, Ina May Gaskin, Bonomi editore
• Come organizzare un corso di preparazione al parto, Piera Maghella, edizioni RED
• Ginecologia e Ostetricia, Pescetto Giuseppe, De Cecco Luigi, Pecorari Domenico,     SEU editore
• Manuale di sala parto Alberto Valle, Salvatore Bottino, Virginio Meregalli, Alberto      Zanini, Edi ermes editore

• Pro-muovere il parto. La postura come procedura nel travaglio e nel parto, Anita      Regalia, Carocci editore

La nascita

Si definisce secondo stadio o periodo espulsivo quando la dilatazione è completa e la mamma inizia a sentire voglia di spingere.

Durante questa fase le spinte durante la contrazioni permettono al bambino di scendere nel canale da parto. Le posizioni da assumere sono molteplici e devono esser scelte da te, salvo rari casi.

SECONDA FASE DI TRANSIZIONE
Si individua tra la dilatazione completa ed il periodo espulsivo.
Il corpo ti segnala l’imminente separazione dal tuo bambino. Anche in questa fase si attiva il sistema di attacco-fuga e, se si verifica l’”attacco”, i premiti iniziano improvvisi e forti e si può avvertire paura e disorientamento iniziale. Se si verifica invece la “fuga” si ha un rallentamento del travaglio, assenza di premiti, bisogno di aspettare un po’di tempo e quando sarai pronta i premiti inizieranno causando un’espulsione rapida. Questa modalità è caratterizzata da una diminuzione dell’attività contrattile durante quale la madre può riposarsi, recuperare energie per affrontare l’ultima fase.”

I fondamenti della legge dello sfintere

Gli sfinteri escretori, cervicali, vaginali funzionano meglio nell’intimità e in un luogo privato, ad esempio un bagno con una porta e la chiave o una camera nella quale sia impossibile o improbabile entrare

Questi sfinteri non possono essere aperti a piacimento né reagiscono a un comando (tipo “spingi!” o “rilassa!”)

Quando lo sfintere di una persona entra nel processo di apertura è possibile che si chiuda all’improvviso se il soggetto si arrabbia, è spaventato, umiliato, o impacciato. Perché? Perché alti livelli di adrenalina nel sangue non favoriscano (talvolta addirittura bloccano) l’apertura degli sfinteri.

Lo stato di rilassamento della bocca e della macella è direttamente correlato alla capacità della cervice, della vagina e dell’ano di aprirsi completamente

da La gioia del parto, Ina May Gaskin

COSA FARE?

LE POSIZIONI
Durante tutto il travaglio è necessario muoversi, sperimentare innumerevoli posizioni, per riuscire a trovare quella più comoda che ti permetta di affrontare al meglio le contrazioni, ricordandosi che non è detto che quella che preferisci all’inizio del travaglio possa rimanere tale a metà percorso o quando inizia il bisogno di spingere. Questo accade perché il bambino cambia posizione e si muove all’interno dell’utero e del canale vaginale, perché il dolore all’inizio può esser percepito a livello lombare e successivamente, col progredire del travaglio, invece più a livello della pancia. Non c’è una posizione perfetta, giusta o corretta, devi provare e riprovare. 
Inoltre, tutte le posizioni che non siano quelle supine permettono una maggiore efficacia delle contrazioni sulle modificazioni e la dilatazione del collo dell’utero, aumentano l’intensità (non la percezione dolorosa) e la durata delle contrazioni riducendone la frequenza, permettono una maggior mobilità del bacino e ed inoltre permettono al bambino di trovare la posizione più facile per entrare nel canale da parto per compiere tutti i suoi movimenti e sfruttare al meglio lo spazio che deve percorrere.

LA SPINTA
Non esiste un modo di spingere giusto o sbagliato, inizialmente la sensazione di spingere sarà vaga e soltanto quando la testa del bambino arriverà a premere sui muscoli del perineo la voglia di spingere diventerà impellente, irrefrenabile ed incoercibile che non può essere assolutamente trattenuta. 
All’inizio sentirai i premiti solo all’apice della contrazione in seguito (quando il bambino è sceso di più) li avvertirai durante tutta la contrazione che comincia con la spinta e non più con il dolore.

Probabilmente in questa ultima fase sentirai il bisogno di emettere suoni o gridare; non c’è nessun bisogno di inibire queste sensazioni cercando di fare silenzio. Inoltre può accadere che l’intestino si svuoti quando la testa del bambino preme sul retto oppure dovrai vomitare. Alcune donne si vergognano o si sentono inibite nel lasciarsi andare a questi riflessi naturali in presenza di altre persone. L’ostetrica è abituata a queste situazioni perchè è normale che ciò avvenga ed anzi, è preso come un segno positivo di imminenza del parto. La persona che accompagna e sostiene la donna (partner, marito, amica/o, sorella, fratello, mamma…) spesso è posizionata vicina alla testa della donna e non vede queste reazioni corporee spontanee.

E IL BAMBINO?

Il bambino inizia la sua discesa nel canale uterino e vaginale grazie alle spinte e alle contrazioni, per scendere deve compiere un movimento a spirale per poter sfruttare al meglio lo spazio del canale da parto.
Quando la testa del bambino scendendo inizia a distendere i muscoli del pavimento pelvico e della vagina stimola ulteriormente il rilascio di ossitocina. Quando la testa raggiunge il perineo è normale provare una sensazione di bruciore, come un cerchio di fuoco e anche questa volta si ha un picco di ossitocina che mantiene la voglia di spingere e assicura una certa quantità di ossitocina nell’organismo dopo la nascita. In questo momento sarai ansiosa di spingere forte fuori il tuo bambino invece è importante che questa fase si svolga lentamente per permettere ai tessuti di adattarsi alla testa del bambino e per facilitarne l’uscita.
Durante la discesa del bambino attraverso il canale da parto, i muscoli del pavimento pelvico si aprono verso l’esterno e la vagina si allarga per accompagnare il bambino nel suo viaggio verso la nascita
Una volta che la testa è uscita spesso segue una pausa durante la quale il corpo del bambino è ancora dentro il tuo corpo a questo punto il bambino compierà un movimento elicoidale per far uscire anche le spalle e il resto del corpo. La completa fuoriuscita avverrà con la contrazione successiva durante la quale usciranno le spalle una per volta e il resto del corpo… tutto questo avverrà in un attimo!

Episiotomia

L’episiotomia spesso detta, il taglietto è un’incisione della vagina e del perineo effettuata con le forbici previa anestesia locale. Questa procedura viene effettuata durante il periodo espulsivo quando vi è la necessità di facilitare il parto per motivi di salute fetale e materna. I casi in cui l’episiotomia debba esser eseguita sono pochi ed è assolutamente sconsigliato adottarla come pratica di routine che purtroppo ancora oggi si verifica in alcuni ospedali, come dimostrato dalle statistiche.

Riferimenti bibliografici:

• D&D n° 59, Il tempo dei prodromi, SEAO
• D&D n° 60, Il bambino nel parto, SEAO
• La disciplina ostetrica, M.Guana, R. Cappadona, A.M. Di Paolo, M.G. Pellegrini, M.D.    Piga, M. Vicario, McGraw-Hill
• L’ostetrica e l’arte del sostegno, Andrea Robertson, McGraw-Hill
• Manuale del parto in acqua, Janet Balaskas e Yehudi Gordon, edizione RED
• La gioia del parto, Ina May Gaskin, Bonomi editore
• Come organizzare un corso di preparazione al parto, Piera Maghella, edizioni RED
• Ginecologia e Ostetricia, Pescetto Giuseppe, De Cecco Luigi, Pecorari Domenico,     SEU editore
• Manuale di sala parto Alberto Valle, Salvatore Bottino, Virginio Meregalli, Alberto      Zanini, Edi ermes editore
• Pro-muovere il parto. La postura come procedura nel travaglio e nel parto, Anita      Regalia, Carocci editore

La nascita della placenta

Il terzo stadio, o secondamento, prevede il distacco della placenta dalla parete uterina e la sua espulsione insieme alle membrane del sacco amniotico.

A cura di Dianora Torrini

Ostetrica

COSA ACCADE?
La placenta, ovvero quell’organo meraviglioso che per 9 mesi ha protetto e nutrito il feto, è costituita da due parti, quella materna che sta attaccata alla parete dell’utero e quella fetale dove si inserisce il cordone o funicolo ombelicale che porta direttamente nutrimento al feto tramite dei vasi sanguigni.
La placenta prima di essere espulsa deve staccarsi dall’utero e questo avviene grazie ad alcune contrazioni uterine che riprendono dopo la nascita del bambino, ma che sono completamente diverse, per intensità e frequenza, da quelle sperimentate durante il travaglio, sono infatti più simili a dei dolori mestruali. 
Se si attende i tempi necessari perchè la placenta si stacchi spesso è proprio la donna che avverte questa contrazioni e la placenta passa così dalla cavità uterina in vagina fino ad essere espulsa dalla donna. 
Il tempo massimo di attesa per l’espulsione della placenta è di 1 ora, dopo gli operatori devono intervenire per facilitarne l’uscita.
Una volta completato il secondamento l’ostetrica valuterà se ci sono state delle lacerazioni a livello della vagina o del perineo e procederà alla sutura. La sutura potrà essere effettuata dall’ostetrica o dal medico a seconda del tipo di lacerazioni e, qualora la nascita avvenga in ospedale, a seconda dei protocolli ospedalieri.

COSA FARE?
In questa fase la donna può scegliere la pozione che preferisce può stare distesa a letto accovacciata, in piedi …sicuramente le posizioni che facilitano la fuoriuscita della placenta sono proprio quelle verticali ( in piedi, accovacciata o in ginocchio) poiché la forza di gravità coadiuva

Taglio del cordone
Il taglio del cordone o funicolo ombelicale non provoca alcun dolore nè alla donna nè al bambino.
Il momento in cui avviene il taglio del cordone varia tantissimo a seconda del luogo in cui la donna partorisce. Se alla nascita il bambino non sta bene è necessario recidere immediatamente il cordone per poter attuare le prime manovre di assistenza. Se il neonato invece sta bene e la donna ha partorito a casa avrà quindi deciso già prima del travaglio come comportarsi rispetto al taglio del cordone: può attendere che smetta di pulsare e poi tagliarlo lei, o il padre o l’ostetrica oppure attendere l’espulsione della placenta e tagliarlo successivamente oppure non tagliarlo finchè non si stacca spontaneamente nel giro di 7 /10 gironi , il lotus birth.
Qualora la donna partorisca in ospedale il momento del taglio dipende molto dai protocolli ospedalieri, spesso viene reciso immediatamente, a volte gli operatori aspettano che smetta di pulsare e in alcuni centri ospedalieri viene anche effettuato il lotus birth .

Riferimenti bibliografici:

• D&D n° 59, Il tempo dei prodromi, SEAO
• D&D n° 60, Il bambino nel parto, SEAO
• La disciplina ostetrica, M.Guana, R. Cappadona, A.M. Di Paolo, M.G. Pellegrini, M.D.    Piga, M. Vicario, McGraw-Hill
• L’ostetrica e l’arte del sostegno, Andrea Robertson, McGraw-Hill
• Manuale del parto in acqua, Janet Balaskas e Yehudi Gordon, edizione RED
• La gioia del parto, Ina May Gaskin, Bonomi editore
• Come organizzare un corso di preparazione al parto, Piera Maghella, edizioni RED
• Ginecologia e Ostetricia, Pescetto Giuseppe, De Cecco Luigi, Pecorari Domenico,     SEU editore
• Manuale di sala parto Alberto Valle, Salvatore Bottino, Virginio Meregalli, Alberto      Zanini, Edi ermes editore
• Pro-muovere il parto. La postura come procedura nel travaglio e nel parto, Anita      Regalia, Carocci editore